The Best Health Care Money Can’t Buy: Nicaragua’s Free Universal System

By Becca Renk

Pushed into Private Care: Nicaragua Under Neoliberalism

In the crowded waiting room, my eyes focus on the feet walking past: unpainted toes in sandals, work boots, pedicures and high heels. I am in the melting pot that is Managua's Fernando Vélez Paiz Hospital. Although it is a free public hospital, it is not just the poor who come here; it's one of the largest and best-equipped hospitals in Nicaragua with a reputation for excellent service - even the wealthy seek care here.

State-of-the-art public hospitals - or indeed even ones that aren’t actively violating basic hygiene protocol - are a relatively new phenomenon. . During 16 years of neoliberal rule from 1990 to 2006, health care was effectively privatized. The public budget for medicines and materials was minimal and political will of the governing party in Nicaragua to provide quality care for free was nil. This led to extreme deterioration of the public care system with the result that patients were pushed to pay for care in the private sector.

Nicaragua’s elite took advantage of the situation to make a hefty profit by building modern private clinics and hospitals. In this two tier system, private hospitals were the gold standard and public hospitals became the last resort – and even there everything had a cost. Doctors often turned patients away for lack of gloves to examine them. When patients managed to be seen by a doctor, there weren’t even basic medicines, so they were given prescriptions they couldn’t afford to fill at a private pharmacy. Patients unfortunate enough to need surgery had to bring their own alcohol, gauze, sutures and family members who could donate the blood they would need. Laboratory tests, specialized treatments, and surgeries were so expensive that poor families effectively could not access the service. Every family desperate to save a loved one’s life would scramble to pay for private care to ensure they got the best attention available. For Nicaragua’s poor majority, public hospitals became the place where you went to die…unless your family could afford to save you.

Fortunately, that is no longer the case. In today’s Nicaragua, the best care can't be bought because it's available free of charge in the public health service. Unfortunately, Nicaraguans got so used to the unjust two tiered system, that many families still believe they need to make economic sacrifices to seek out private care.

“We Don’t Have The Money”

The woman sitting next to me in the Vélez Paiz Hospital, Susana, is one of those people. She has dressed in her best clothes for the outing: t-shirt and jeans skirt scrubbed clean on rocks and flip flops - she doesn't own a pair of sandals or shoes. Susana's husband Hilario holds a small backpack with their overnight supplies: a change of clothes, soap and a comb. His button-up shirt shows faint lines where it was carefully folded - their house is one of just 0.7% of homes in the country still lacking access to electricity and they don't have an iron…yet. The government has recently slated their community to get connected to the grid.

Our organization recently brought a visiting medical delegation up to her village, the El Porvenir coffee co-op. We do regular clinics there because the co-op is located at a two hour walk from the nearest public health post, making it access to basic health care is difficult. At 8:30 pm Susana was the last of 89 patients to be seen by the doctors. At that point, we'd been working for six hours straight, half of that time using head lamps to see in the dark. Susana been waiting since early afternoon and was crying in fear as she showed the doctors the ultrasound test her daughter had paid for her get in a private clinic four months earlier: the results showed a large ovarian tumor. The doctors called me in to explain to Susana that she needed to seek specialized care immediately.

"I can't," she told me. "We don't have the money. At the private clinic they said the tests I needed cost C$2,000 córdobas [$55 US]. I haven't gone back because we can't raise that much money."

"Doña Susana," I said, laying my hand on her arm. "You won't pay anything. You just need to get to the public hospital."

Then I took a deep breath and remembered where I was, remembered that even with the private air-conditioned bus we had chartered, it had taken our group most of the day to get to the co-op, and we had walked the last 5 km up the mountain. I remembered how bewildering even the best health care system can be to those unused to navigating it, I remembered how important it is for those facing serious health issues to have someone to advocate for them.

"Susana, come to Managua,” I told her, “and let's go to the hospital together."

More than a decade ago, one of my best friends died of cervical cancer, which at the time was one of the biggest killers of Nicaraguan women of child-bearing age. Martha was beautiful, unapologetically bold, and had a singing voice that would bring tears to your eyes. She fought fiercely to live - she wanted to see her daughter grow up. Although I've had the joy and privilege of being godmother to her daughter, I've never gotten over the waste of Martha's death. Cervical cancer is so preventable that no woman should ever die of it. Unfortunately, Martha didn't get the care she needed; by the time it was discovered, the cancer had already metastasized and it was too late for her.

So today I'm at the hospital accompanying another woman facing the specter of cancer, hoping that it’s not too late for Susana. Fortunately, her chances are much better than Martha's were.

Revolutionized Health Care: Nicaragua Now

What has changed? Since the Sandinista government was voted back into power in 2007, Nicaragua has made a long term financial investment in public health: over the past 10 years, social spending has gone from being 10% of overall spending to making up 57% of the country’s budget.

This investment has led to the most extensive and well-equipped public health system in Central America. In 15 years Nicaragua has built:

• 24 new hospitals, with high technology equipment and medical specialists

• 15 more new hospitals are under construction or planned

• 181 mothering centers where rural women stay 2 weeks before the due date, are attended by doctors and give birth in the hospital

• 190 natural medicine clinics, guaranteeing care with sensitivity to cultural identity

• 73 pain management clinics

• 101 centers for people with special needs

• Three prosthetics and orthotics workshops

• 52 mental health clinics

• Two addiction treatment centers

• The first medical oxygen plant in the region

• The second molecular biology laboratory in all of Latin America

• National Centers for Cardiology, Diabetes, Chemotherapy and Palliative Care and Audiology and Speech Therapy

Investment leads to results. Over the past 15 years:

• Cervical cancer mortality reduced by 25%

• Home births reduced by 88%

• Maternal mortality reduced by 70%

• Infant mortality reduced by 56%

• Chronic malnutrition reduced by 46% in children under five

• Chronic malnutrition reduced by 66% in children six to 12 years old

• Average life expectancy increased by three years for men and women alike

Access to specialized care has drastically changed – services such as chemotherapy and radiotherapy that were once only offered in the capital are now offered at regional hospitals. Prior to 2007, many surgeries were only performed by international brigades; now heart surgeries and kidney transplants are routinely performed by local doctors. Nicaraguan doctors became the first team in Central America to perform in-utero surgeries, and now regularly perform these surgeries at two different public hospitals.

Family and community health care model

Nicaragua has a family and community-based model of health care with emphasis on prevention. This model relies on a network of 60,647 lay health care workers and volunteers who attend to patients in their homes and go door to door doing health education, mosquito eradication, vaccinations and census taking. These programs are extremely effective. For example, in just three weeks, this year’s annual vaccination campaign applied 2.3 million doses of vaccines to prevent childhood diseases, flu and pneumonia as well as 1.3 million doses of anti-parasite medication and more than 720,000 doses of vitamin A to children aged 1 to 6. Additionally, 94.6% of Nicaraguans aged two and up have been fully vaccinated against COVID-19 and 45.3% have received two booster shots. Thanks in large part to its community-based health care model, Nicaragua faired relatively well in the pandemic; the World Health Organization has reported that Nicaragua had one of the lowest rates of excess deaths during the pandemic.

Health fairs are another way that Nicaragua brings healthcare to communities, carrying out 950 such fairs per week. Additionally, 68 mobile clinics, which are made out of converted articulated trucks confiscated in drug busts, provide1.9 million consults per year. A new program is doing outreach in schools nationwide, testing students’ hearing, vision, linguistic alteration, doing dental care, personal hygiene workshops, vaccinating against COVD-19 for all 1.8 million students throughout the country.

The Best Health Care Money Can’t Buy

Considering the distance she has travelled, Susana has been given a same day appointment with the gynecologist, and orders for an ultrasound and a mammogram. There are 40 women ahead of us in line, mostly pregnant women, others being seen for cryotherapy and colposcopies to treat precancerous lesions. While she is in the exam room with the gynecological oncologist, Hilario tells me how worried he's been about Susana.

"I told her, let's sell the pig, let's sell the horse to pay for those tests. We can replace the animals, but we can't replace you." Hilario shakes his head, "She wouldn't let me sell them."

I know why Susana refused: the pig is being fattened for Christmas, but not for their family. That pig represents a large portion of their cash income and will buy food and school supplies. The horse is invaluable as their transport, and is used to haul water and provisions; their lives would be so much harder without their animals. We’re surprised when Susana comes out of the exam room smiling.

“I don't have a tumor at all!” She exclaims. “They did an ultrasound and an exam and I don't have any tumor. They told me to come back here next year for my checkup.”

Later, I ask a doctor why the first results showed a tumor – was the private clinic simply incompetent or trying to squeeze money out of a poor family desperate to save a loved one? They tell me that while fraud is not uncommon in the private care sector, in Susana’s case, no one can say for sure if the erroneous results were due to negligence or maliciousness. Regardless, she and her family have spent four months worrying themselves sick for nothing.

On the way to the bus station Susana and Hilario are buzzing, effusive with their thanks and joking about the long trip back home; their relief is palpable.

In Nicaragua so many people suffered so much during the neoliberal years that society became scarred. Sometimes it still seems too good to be true – clean, modern hospitals with trained medical professionals for free? Really? Thanks to the Sandinista government’s political will to prioritize the poor and its Herculean efforts to modernize and expand its system, the best health care in the country is now free. Now families like Susana’s are beginning to believe it.

Becca Renk has lived in Ciudad Sandino, Nicaragua, for more than 20 years, working with the Jubilee House Community and its project, the Center for Development in Central America. The JHC-CDCA has been in Nicaragua since 1994 working in sustainable community development and runs a full time health clinic in Nueva Vida. The JHC-CDCA also works to educate visitors to Nicaragua, including through their hospitality and solidarity cultural center at Casa Benjamin Linder.

La Mejor Atención de Salud No Tiene Precio: El Sistema de Salud Gratis de Nicaragua

Obligados a pagar salud privada: Nicaragua Bajo El Neoliberalismo

En la sala de espera llena de pacientes, mis ojos se centran en los pies que pasan: dedos sin pintar en sandalias, botas de trabajo, pedicuras y tacones altos. Estoy en el crisol de culturas que es el Hospital Fernando Vélez Paiz de Managua. Aunque se trata de un hospital público gratuito, no sólo acuden los pobres; es uno de los más grandes y mejor equipados de Nicaragua, con fama de ofrecer un servicio excelente - los ricos también acuden aquí.

Los hospitales públicos de última generación -o incluso los que no violan el protocolo básico de higiene - son un fenómeno relativamente nuevo en el país. Durante los 16 años de gobiernos neoliberales, de 1990 a 2006, el sistema de salud fue efectivamente privatizado. El presupuesto público para medicamentos y materiales era mínimo y la voluntad política del partido gobernante en Nicaragua de proporcionar atención de calidad de forma gratuita era nula. Esto llevó a un deterioro extremo del sistema público de atención, con el resultado de que los pacientes se vieron obligados a pagar por la atención en el sector privado.

La élite nicaragüense aprovechó la situación para hacerse más rica construyendo modernas clínicas y hospitales privados. En este sistema de dos niveles, los hospitales privados eran el estándar de oro y los hospitales públicos se convirtieron en el último recurso, e incluso allí todo tenía un costo. A menudo, los médicos ni pudieron ni examinar a los pacientes por falta de guantes. Cuando los pacientes lograban ser atendidos por un médico, ni siquiera había medicamentos básicos, por lo que les daban recetas que no podían comprar por la pobreza extrema de sus familias. Los desafortunados pacientes que requerían cirugía tenían que traer su propio alcohol, gasas, suturas y familiares que pudieran donar la sangre que necesitarían. Las pruebas de laboratorio, los tratamientos especializados y las intervenciones quirúrgicas eran tan caros que las familias pobres no podían acceder al servicio. Todas las familias desesperadas por salvar la vida de un ser querido se apresuraban a pagar una atención privada para asegurarse de recibir la mejor atención disponible. Para la mayoría pobre de Nicaragua, los hospitales públicos se convirtieron en el lugar donde uno iba para morir... a menos que su familia pudiera pagar para salvarle la vida.

Afortunadamente, ya no es así. En la Nicaragua de hoy, la mejor atención no se puede pagar porque es gratuita en el servicio público de salud.

Lamentablemente, los nicaragüenses se acostumbraron tanto al injusto sistema de dos niveles, que muchas familias aún creen que deben hacer sacrificios económicos para buscar la atención privada.

"No tenemos el dinero".

La mujer sentada a mi lado en el Hospital Vélez Paiz, Susana, es una de esas personas. Se ha vestido con sus mejores galas para la salida: camisa y falda de jean lavada a pedradas y chinelas - no tiene sandalias ni zapatos. Hilario, el marido de Susana, lleva una pequeña mochila con sus provisiones para la noche: una mudada de ropa, jabón y un peine. Su camisa abotonada muestra líneas donde fue cuidadosamente doblada. Su casa es uno de los 0,7% de hogares del país que aún no tienen acceso a la electricidad y no tienen plancha...hasta el momento. Recientemente, el Gobierno ha anunciado que su comunidad será conectada a la red de electricidad.

Nuestra oganización llevó hace poco a una delegación médica a su comunidad, la cooperativa de café El Porvenir. Allí realizamos consultas periódicas porque la cooperativa se encuentra a dos horas a pie del puesto de salud pública más cercano, por lo que el acceso a la atención sanitaria básica sigue siendo difícil. A las 8:30 de la noche, Susana fue la última de los 89 pacientes atendidos por los médicos. En ese momento, llevábamos trabajando seis horas seguidas, la mitad de ese tiempo utilizando linternas frontales para ver en la oscuridad. Susana llevaba esperando desde primera hora de la tarde y lloraba de miedo mientras mostraba a los médicos los resultados del ultrasonido que su hija había pagado en una clínica privada cuatro meses antes: los resultados mostraban un gran tumor ovárico. Los médicos me llamaron para explicarle a Susana que tenía que buscar un especialista.

"No puedo", me dijo. "No tenemos el dinero. En la clínica privada me dijeron que las pruebas que necesitaba costaban 2.000 córdobas [55 dólares]. No he ido porque no podemos reunir tanto dinero".

"Doña Susana", le dije, poniéndole la mano en el brazo, "No pagará nada. Sólo tiene que ir al hospital público".

Entonces respiré hondo y recordé dónde estaba. Recordé que incluso con el autobús privado con aire acondicionado que habíamos alquilado, nuestro grupo había tardado casi todo el día en llegar a la cooperativa, los últimos 5 km a pie por la montaña. Recordé lo desconcertante que puede resultar acudir a atención médica para quienes no están acostumbrados a utilizarlo. Recordé lo importante que es para quienes se enfrentan a graves problemas de salud ir con alguien que los apoye, en cualquier sistema.

"Susana, venga a Managua", le dije, "y vamos juntas al hospital".

Hace más de una década, una de mis mejores amigas murió de cáncer de cuello uterino. En este momento era la mayor causa de muerte en mujeres nicaragüenses en edad fértil. Martha era guapa, atrevida y tenía una voz que te hacía llorar. Luchaba por vivir, quería ver a su hija crecer.

Aunque he tenido la alegría y el privilegio de ser madrina de su hija, nunca he superado la pérdida que supuso la muerte de Martha. Cáncer de cuello de útero cervical es tan prevenible que ninguna mujer debería morir de él. Por desgracia, Martha no recibió la atención que necesitaba y cuando se descubrió, el cáncer ya había hecho metástasis y era demasiado tarde para ella.

Así que hoy estoy en el hospital acompañando otra mujer que se enfrenta al espectro del cáncer, esperando que no sea demasiado tarde para Susana. Afortunadamente, sus posibilidades son mucho mejores que las de Marta.

Un Sistema de Salud Revolucionario

¿Qué ha cambiado? Desde que el gobierno sandinista volvió al poder en 2007, Nicaragua ha invertido a largo plazo en la salud pública.

inversión financiera en salud pública: en los últimos 10 años, el gasto social ha pasado de representar el 10% del gasto total a suponer el 57% del presupuesto del país.

Esta inversión ha dado lugar al sistema de salud pública más extenso y mejor equipado de Centroamérica. En 15 años Nicaragua ha construido:

- 24 nuevos hospitales, con equipos de alta tecnología y médicos especialistas

• 15 nuevos hospitales más están en construcción o previstos

- 181 casas maternas en los que las mujeres rurales se alojan 2 semanas antes del parto, reciben atención médica y dan a luz en el hospital.

- 190 clínicas de medicina natural, que garantizan una atención sensible a la identidad cultural

- 73 clínicas de tratamiento del dolor

- 101 centros para personas con necesidades especiales

- Tres talleres de prótesis y órtesis

• 52 clínicas de salud mental

- Dos centros de tratamiento de adicciones

- La primera planta de oxígeno medicinal de la región

- El segundo laboratorio de biología molecular de toda América Latina

- Centros Nacionales de Cardiología Diabetes, Quimioterapia y Cuidados Paliativos y Audiología y Logopedia.

La inversión da resultados. En los últimos 15 años:

- Reducción de la mortalidad por cáncer de cuello de útero en un 25%.

- Reducción de los partos en el hogar en un 88%

- Reducción de la mortalidad materna en un 70%

- Reducción de la mortalidad infantil en un 56%

- Reducción de la malnutrición crónica en un 46% en niños menores de cinco años

- Desnutrición crónica reducida en un 66% en niños de seis a doce años

- Aumento de la esperanza media de vida en tres años tanto para hombres como para mujeres

El acceso a la atención especializada ha mejorado: servicios como la quimioterapia y la radioterapia, que antes sólo se ofrecían en la capital, ahora se ofrecen en los hospitales regionales. Antes de 2007 muchas intervenciones quirúrgicas sólo las realizaban brigadas internacionales; ahora cirugía de corazón y trasplantes de riñón se realizan con frecuencia con médicos nacionales.

Los médicos nicaragüenses se convirtieron en el primer equipo de Centroamérica en realizar cirugías intrauterinas, y ahora las llevan a cabo regularmente en dos hospitales públicos.

Salud familiar y comunitaria

Nicaragua tiene un modelo de atención de salud basado en la familia y la comunidad con énfasis en la prevención. Este modelo se basa en una red de 60.647 promotores de salud y voluntarios que atienden a los pacientes en sus casas y van de puerta en puerta haciendo educación de salud, erradicación de zancudos, vacunación y elaboración de censos. Estos programas son extremadamente eficaces. Por ejemplo, en sólo tres semanas, la campaña anual de vacunación de este año se aplicaron 2,3 millones de dosis de vacunas para prevenir enfermedades infantiles, gripe y neumonía, así como 1,3 millones de dosis de antiparasitarios y más de 720.000 dosis de vitamina A a niños de 1 a 6 años. Además, el 94,6% de los nicaragüenses a partir de los dos años tienen la esquema completa de vacuna contra la COVID-19 y el 45,3% ha recibido dos dosis de refuerzo. Gracias a su modelo de atención de salud basado en la comunidad, Nicaragua ha resistido bastante bien en la pandemia; la Organización Mundial de la Salud ha informado que Nicaragua tuvo una de las tasas más bajas de exceso de muertes durante la pandemia.

Las ferias de salud son otra forma que tiene Nicaragua de llevar la atención de salud a las comunidades: se realiza 950 ferias semanales. Además, 68 clínicas móviles, que están hechas de furgones confiscados en redadas antidroga, ofrecen 1,9 millones de consultas al año. Un nuevo programa realiza actividades de divulgación en escuelas de todo el país, realizando pruebas de audición, visión y dental, talleres de higiene personal, vacunación contra el COVD-19 para todos los 1,8 millones de estudiantes de todo el país.

La mejor atención sAlud no tiene precio

Teniendo en cuenta la distancia que ha recorrido, a Susana le han dado cita para el mismo día con el ginecólogo y le han ordenado un ultrasonido y una mamografía. Hay 40 mujeres delante de nosotras en la cola, la mayoría embarazadas, otras para crioterapia y colposcopias para tratar lesiones precancerosas. Mientras está en la sala de exploración con el ginecólogo oncólogo, Hilario me cuenta lo preocupado que ha estado por Susana.

"Le dije: vendamos el chancho, vendamos el caballo para pagar los exámenes. Los animales se reponen, pero vos no". Hilario niega con la cabeza: "No me dejó venderlos".

Sé por qué Susana se negó: el chamcho lo engordan para Navidad, pero no para su familia. Ese cerdo representa gran parte de sus ingresos en efectivo y les servirá para comprar comida y utilidades escolares. El caballo es un medio de transporte inestimable que utilizan para acarrear agua y provisiones; sus vidas serían mucho más difíciles sin sus animales.

Nos sorprende que Susana salga sonriente de la consulta.

"¡No tengo ningún tumor!" exclama. "Me hicieron ultrasonido y me revisaron y no tengo ningún tumor. Me han dicho que regrese aquí el año que viene para mi revisión".

Más tarde, pregunto a un médico por qué los primeros resultados mostraban un tumor: ¿era la clínica privada simplemente incompetente o intentaba sacar dinero a una familia pobre desesperada por salvar a un ser querido? Me dice que, aunque el fraude no es infrecuente en el sector de salud privado, en el caso de Susana nadie puede decir con seguridad si los resultados erróneos se debieron a negligencia o malicia. En cualquier caso, ella y su familia han pasado cuatro meses preocupándose para nada.

De camino a la estación de autobuses, Susana e Hilario se muestran animados, efusivos en sus agradecimientos y bromean sobre el largo viaje de vuelta a casa; su alivio es palpable.

En Nicaragua tanta gente sufrió tanto durante los años neoliberales que la sociedad quedó marcada. A veces sigue pareciendo demasiado bueno para ser verdad: ¿hospitales limpios y modernos, con profesionales médicos cualificados y gratuitos? ¿en serio? Gracias a la voluntad política del gobierno sandinista de dar prioridad a los pobres y a sus hercúleos esfuerzos por modernizar y ampliar su sistema, la mejor atención sanitaria del país es ahora gratuita. Ahora familias como la de Susana están comenzando a creerlo.

Becca Renk tiene más de veinte años de vivir en Ciudad Sandino, Nicaragua, trabajando con la Jubilee House Community y su proyecto Centro Pro Desarrollo en Centroamérica. La JHC tiene desde 1994 de trabajar en desarrollo comunitario sostenible y maneja una clínica de salud en Nueva Vida. La JHC también trabaja para educar a los visitantes a Nicaragua a través de su centro de solidaridad y casa de huéspedes, Casa Benjamin Linder.

SOURCES/FUENTES:

Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional: Plan Nacional de la Lucha Contra La Pobreza Para el Desarrollo Humano 2022-2026 http://www.tortillaconsal.com/tortilla/node/12471

Interview with Ivan Acosta, Nicaraguan Minister for Housing and Public Credit https://popularresistance.org/nicaragua-launches-new-plan-to-fight-poverty-and-promote-human-development/

Ministry of Citizen Power for Health Nicaragua: Advances in Health From 2007 to 2020 http://www.tortillaconsal.com/tortilla/node/11331

Mapa Nacional de Salud en Nicaragua: https://mapasalud.minsa.gob.ni/

Nicaragua News 3 May 2023, 5 May 2023, 12 May 2023